COMIENZOS DE LA NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL EN URUGUAY

Prof. Dr. Eduardo Wilson
La cirugía neurológica desde sus comienzos, en su pretensión por mejorar los pacientes, tuvo dos tipos de estrategias: la extirpación de lesiones como tumores, hematomas o abscesos, o la producción de lesiones de vías o estructuras nerviosas. Fue esta última manera de encarar los tratamientos lo que dio origen a lo que se conoce como neurocirugía funcional. 

“La neurocirugía funcional tratando el dolor, los trastornos psíquicos y los movimientos anormales ha tenido gran desarrollo y sus resultados son realmente prometedores”. Esto decía Román Arana Iñiguez en 1959, en su Clase Inaugural como Profesor de Neurología, refiriéndose a los avances recientes en EEUU (1).
Pero ya en esa época la neurocirugía funcional era una realidad en el país. Realidad llevada a cabo a los tropezones, sin método, pero realidad al fin. Desde fines del siglo XIX se había iniciado la larga senda recorrida por esta disciplina en el país. Siguiendo los problemas señalados por Arana: dolor, trastornos psíquicos y movimientos anormales, se analizarán los pasos dados desde entonces.

1) Dolor

Los intentos de mejorar el dolor mediante cirugía neurológica comenzaron en nuestro país en 1895, cuando Enrique Pouey, que sería luego primera figura de la ginecología nacional, realizó la resección del ganglio esfeno-palatino en un paciente con neuralgia de trigémino(2). Este procedimiento lo había visto realizar Pouey durante su estadía en Paris, seguramente por Doyen, quien había agregado alguna variante a las técnicas primeras de ganglionectomías. Resultó enormemente mutilante y no rindió los resultados esperados, por lo que esta operación no se repitió. Años después, otros pacientes con neuralgia del trigémino fueron tratados quirúrgicamente por los neurocirujanos uruguayos con diversidad de técnicas. En 1944 Alejandro Schroeder realizó la técnica de Dandy de sección de la raíz del nervio en fosa posterior (3). Al volver Arana de su estadía en Chicago, en 1947, introdujo la neurotomía retrogasseriana por vía subtemporal como tratamiento de la neuralgia de trigémino resistente a los tratamientos médicos. Era la técnica ideada por Frazier, con sección exclusiva de las fibras sensitivas, que se había impuesto universalmente. Arana realizó varias intervenciones con excelente resultado (4), con lo que se consolidó la técnica, que pasó a ser, también en Uruguay, el tratamiento quirúrgico de elección durante las siguientes décadas. La operación de Dandy, que quedó relegada a los casos de fracaso de la sección retrogasseriana, igual se repitió en algunas oportunidades por Schroeder y Arana, con suerte diversa. Lo mismo ocurrió con la operación de Sjöqvist de sección del tracto sensitivo en el piso del cuarto ventrículo. El paso siguiente fue la termocoagulación del ganglio de Gasser, introducida en el país en 1979 por Jorge Pol Deus y Alejandro Schroeder Otero. Esta técnica rápidamente sustituyó a la cirugía por ser menos agresiva y tener mejores resultados. En los años siguientes se fueron incorporando, sin desplazar totalmente la termocoagulación, la inyección de glicerol en el ganglio, la decompresión vascular del trigémino en fosa posterior y otras técnicas actuales que se analizarán más adelante.
Los dolores raquídeos de origen diverso, cuando no se podía tratar la causa, fueron motivo de cirugías como la rizotomía o radicotomía posterior, practicada por Ruvertoni en los años veinte (5), y las cordotomías, de las cuales las primeras fueron realizadas por Schroeder en 1944 (6), siguiendo las enseñanzas de su maestro alemán Ostrid Foerster, quien había desarrollado la técnica en Europa. Con algunas variantes técnicas, la cordotomía se continuó realizando desde entonces.
También fue Arana quien introdujo la leucotomia para dolores neoplásicos (7). Esta técnica se utilizó por varios años, hasta la pérdida de su vigencia por la aparición de drogas analgésicas más potentes.

2) Trastornos psiquiátricos

La psicocirugía vino al Uruguay de la mano de Arana, también a partir de 1947. La leucotomía o lobotomía frontal, practicada según distintas técnicas, primero la de Freeman-Watts, luego la de Poppen, que fue la preferida por los neurocirujanos locales, fue el tratamiento más frecuente para pacientes agresivos o con cuadros obsesivos. A veces se asoció a cingulectomía. Varios psiquiatras, en especial Jorge Galeano Muñoz, colaboraron con los cirujanos, seleccionando los pacientes adecuados para las diversas técnicas (8). No sólo Arana practicaba las leucotomías, también lo hacían Schroeder, Palma y San Julián, siendo en la década del 50 uno de los procedimientos neuroquirúrgicos más frecuentes (9). La frecuente recidiva de la sintomatología psiquiátrica a los pocos meses o años, así como la llegada de los psicofármacos en la siguiente década fueron disminuyendo francamente la indicación quirúrgica, que fue quedando limitada a casos de resistencia a las drogas.

“La neurocirugía funcional tratando el dolor, los trastornos psíquicos y los movimientos anormales ha tenido gran desarrollo y sus resultados son realmente prometedores”.
3) Movimientos anormales

Dentro de este capítulo se incluían inicialmente la enfermedad de Parkinson y la epilepsia.
El temblor parkinsoniano comenzó a tratarse quirúrgicamente a principios de la década del cincuenta. El primer intento realizado en nuestro país, siguiendo la experiencia de Meyers de 1942, fue la resección del núcleo caudado por abordaje intraventricular en 1953, por parte de Arana (10). Un año después se realizó ligadura de la coroidea anterior. Posteriormente se realizaron, talamotomía a cielo abierto en un caso y “undercutting” de áreas promotoras en otro. Todos ellos fracasaron, al igual que en el resto del mundo. El gran adelanto quirúrgico fue la estereotaxia, técnica quirúrgica de múltiples aplicaciones, entre ellas, y en forma preferencial, los movimientos anormales. El uruguayo Tomislav Kvasina intentó ponerla en práctica a fines de los años 50. Kvasina se había entrenado con Talairac en Francia, donde llegó a ser coautor del atlas estereotáxico del ser humano publicado en Francia (11). Luego de volver a Montevideo, instaló en el Hospital Británico un equipo adquirido por Arana con el cual hizo unos pocos procedimientos, luego de lo cual, misteriosamente, abandonó el método y se dedicó a la anatomía patológica. La estereotaxia fue retomada por Alejandro Schroeder Otero en el Hospital Italiano y por Bernardo Borovich en el Hospital Británico. Los resultados iniciales fueron muy exitosos pero la aparición de la L Dopa, que revolucionó el tratamiento médico de la enfermedad de Parkinson, opacó y relegó a un segundo plano la cirugía estereotáxica. Sin embargo, con el paso del tiempo y a pesar de la incorporación de nuevos medicamentos, comenzó a verse reaparición de síntomas parkinsonianos. Renació en consecuencia el interés por la estereotaxia, con nuevos equipos más sofisticados, nuevos objetivos anatómicos y la asociación de métodos de estimulación a los de lesión. En nuestro medio fue Víctor Soria quien encaró y encara con total solvencia este nuevo enfoque de la estereotaxia.
La cirugía de la epilepsia refractaria, actualmente convertida en una auténtica especialidad, fue iniciada en nuestro país por Alfredo Navarro. En 1898, a poco de retornar de Francia, operó un paciente por “epilepsia jacksonniana”, del cual nada se conoce (12). Años después, en 1924, realizó otra operación en un paciente de Estapé y Laca con “epilepsia Bravais-Jakson” (sic), realizando liberación de adherencias aracnoidales corticales y resecando parte de la corteza subyacente (13). En 1943 Schroeder intentó cirugía en un caso de epilepsia rebelde, pero el paciente falleció (14). La cirugía de la epilepsia con bases racionales, o sea con localización intraoperatoria por registro electrocorticográfico, fue comenzada en el país por Schroeder en 1948 (15), con la colaboración de Bartolomé Fuster, y proseguida por Arana en los años siguientes, habiéndose llegado a realizar lobectomías temporales, resecciones corticales e incluso hemisferectomías. El interés por esta cirugía fue decayendo ante resultados poco satisfactorios, hasta que, a fines del siglo XX, con nuevo equipamiento diagnóstico, metodología actualizada y resultados auspiciosos se renovó el impulso por la cirugía de epilepsia.
Comenzado el siglo XXI, la neurocirugía funcional ha aumentado enormemente su campo de acción y multiplicado las técnicas quirúrgicas, por lo que con toda razón podría repetirse, con horizontes y perspectivas nacionales, la afirmación de Arana de hace casi 50 años: “La neurocirugía funcional ha tenido gran desarrollo y sus resultados son realmente prometedores”

“La neurocirugía funcional ha tenido gran desarrollo y sus resultados son realmente prometedores”
REFERENCIAS

1) Arana Iñiguez R: Clase Inaugural del Profesor y Director del Instituto de Neurología Dr. Román Arana Iñiguez, dictada el 30 de octubre de 1959. An Inst Neurol Montevideo, 1958-1959, 13:75-93.
2) De Leon J, Pouey E: Extirpación del ganglio de Meckel. Rev Med Uruguay 1899, 2:243-247.
3) Historia Clínica 1719. Archivo de Historias Clínicas del Instituto de Neurología.
4) Arana Iñiguez R, Sande MT, San Julián J: Neuralgia del trigémino. Consideraciones sobre 57 casos operados. Congr Urug Cir IV, Montevideo, 1953, pp:730-763.
5) Ruvertoni F: Radicotomía y ramisectomía. An Inst Neurol Montevideo, 1927, 1:150-165.
6) Historia Clínica 1434. Archivo de Historias Clínicas del Instituto de Neurología.
7) Arana Iñiguez R: La cirugía en la terapéutica del dolor. Simposio sobre cáncer, Montevideo, 1949, pp:28-36.
8) Arana Iñiguez R, Pfeiff Guani C, Galeano Muñoz J: Resultados obtenidos en dos enfermos esquizofrénicos por medio de leucotomía pre-frontal. Rev Psiquiat Urug 1948, 13:3-8.
9) Arana Iñiguez R, San Julián J, Villar JI, García Güelfi A, Sande MT: Consideraciones sobre 323 intervenciones quirúrgicas. Bol Soc Cir Urug 1954, 25:456-466.
10) Historia Clínica 1060. Archivo de Historias Clínicas del Instituto de Neurología.
11) Talairac J, David M, Tournoux P, Corredor H, Kvasina T: Atlas d’Anatomie Stéréotaxique, Paris, 1957, Masson.
12) Wilson E : La neurocirugía en el Uruguay antes de 1904. Rev Med Uruguay 1992, 8:161-173.
13) Estapé JM, Laca HT: Un caso de epilepsia Bravais-Jakson. Rev Med Uruguay 1924, 27:557-562.
14) Historia Clínica 1346. Archivo de Historias Clínicas del Instituto de Neurología.
15) Schroeder AH, Arana Iñiguez R, Fuster B, San Julián J: Contribución al tratamiento quirúrgico de la epilepsia. Arch Neurocir Bs Aires 1949, 6:243-275.

 


 

OBJETIVOS

Velar por una adecuada formación de los recursos humanos en neurocirugía.
Promover la excelencia en el desarrollo de la neurocirugía en Uruguay.
Desarrollar actividades académicas periódicas para mantener una formación contínuaa de los neurocirujanos.
Defender los derechos de trabajo en las mejores condiciones posibles y con una remuneración adecuada a la responsabilidad asumida.
Mantener y fortalecer los vínculos con asociaciones y federaciones internacionales.
Incentivar intercambios de conocimientos y experiencia con especialidades afines.

Direccion: Servicio de Neurocirugía, Hospital Maciel - 25 de mayo 174 | CP 11000 - Montevideo, Uruguay
Teléfono: +598 29153000 internos 1336 y 1431
Email: socneurocirugia@gmail.com

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